下面是《劳务人身损害上诉状》模板范文,属于其他合同范文,您可以复制到word或者wps文字软件里根据自己的需求进行修改。
劳务人身损害上诉状
原告__________,性别____,民族____,出生日期__________,家庭住址____________________。
委托代理人:______________,_______________律师事务所律师,权限:_________________特别授权,电话_______________
被告________________有限公司,注册地_______________,统一社会信用代码_______________,联系电话:______________
法定代表人:_________________
案由:提供劳务者受害责任纠纷
诉讼请求:
判决被告赔偿原告损失_______________元;
诉讼费由被告承担。
事实和理由
原告与被告之间存在劳务关系,_____年_____月_____日劳动时摔伤手脚,因当时手腕伤重,故对左膝伤情未予重视,后一直带伤工作,遂于_____年_____月_____日_____时许,在劳动时再次摔伤,因疼痛难忍,于_____月_____日入院治疗,并进行手术,同年_____月_____日出院,住院_____天。后经司法机构鉴定构_____级伤残,并鉴定误工损失_____天,护理期_____天,营养期_____天
根据《侵权责任法》及《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的司法解释》规定赔偿项目及相关统计数据计算标准,原告损失共计_____元,因原告年老体弱,加之受伤后,被告未安排其治疗和休息,令带病工作,终致原告受伤,故原告本身无明显过错,被告过错明显,应对原告的全部损失承担赔偿责任。
因协商无果,特诉至贵院,请判如诉请。
此致
__________人民法院
具状人:______________
_____年_____月_____日