医疗事故中的过失申请

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医疗事故中的过失申请

申请人：_________________，性别：_________________，出生年月：______________年_____月，民族：______________族，工作单位：______________，职业：__________________，住址：_________________，联系电话：_____________。

被申请人：_________________单位名称：_____________(要写全称)，地址：________________，联系电话：_____________。

法定代表人(负责人)：_________________姓名：__________________，职务：________________。

申请事项

申请对申请人与被申请人之间的医疗纠纷作医疗事故技术鉴定;

事实和理由

_____________年_____月_____日，申请人到被申请人处就诊，因____________________________(写明事实经过及要求申请作医疗事故技术鉴定的理由。)

此致

_________________县(区)卫生局

申请人：______________

_____________年__________月__________日

附：证据材料