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委托人姓名：_________________
受委托人姓名：_________________性别：_________________
工作单位：_________________
住址：_________________
电话：_________________
现委托在我与一案中,作为我参加诉讼的委托代理人。委托权限如下：
代为承认,放弃,变更诉讼请求,进行和解,提起反诉或者上诉等事项。
委托人：_________________
____ 年 _____ 月 _____ 日
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