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原告：______________
被告：______________
案由：______________
诉讼请求：_____________
事实与理由：_________________
证据和证据来源，证人姓名和住址：_________________
此致
________________人民法院
起诉人：_________________
_____年_____月_____日
附：_________________本诉状副本___________份
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