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原告：_________________姓名，民族，出生年月日，工作职务，居住地址，电话：_________________
被告：_________________同上(如果是单位要写明单位名称及地址和法定代表人的职务和姓名)
诉讼请求：_________________
事实和理由：_________________
此致
___________人民法院
原告人：_____________(盖章)
法定代表人：_____________(签章)
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