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反诉人(本诉被告)：_________________
地址：_________________
法定代表人：_________________
委托代理人：_________________
被反诉人(本诉原告)：_________________
地址：_________________
法定代表人：_________________
反诉请求：_________________
事实与理由：_________________
此致_______________人民法院
反诉人：_____________
________年____月____日
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