因病劳动能力鉴定申请书范文

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因病劳动能力鉴定申请书范文

　　_____________劳动能力鉴定委员会：________________伤(患)者：________________性别：________________年龄：________________身份证号码：________________受伤时间：________________受伤部位：________________工伤认定书编号：________________个人社保号：________________所在单位：________________现申请做：________________鉴定。申请人签名：________________(或单位盖章)年月日申请须知：________________1、申请时提交被鉴定人四张一寸近期免冠照片;2、工伤认定书原件及复印件一份;3、申请人和被鉴定人的身份证原件及复印件一份;4、与工伤有关所有原始病历资料;5、复审鉴定须提供首次鉴定结论所有原件份及复印件二份;6、旧伤复发鉴定须提供：________________①所属工伤部门介绍信;②第一次工伤鉴定结论;③与工伤有关的所有病历资料;7、因病(非因工受伤)劳动能力鉴定，需提供单位委托书或解除(终止)劳动合同证明;