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授权人：_________________
父亲___________，出生日期：_________________，现住址：_________________
母亲___________，出生日期：_________________，现住址：_________________
我_____________与我的妻子____________，特声明同意我们的______________________前往_______________________，并委托_______________________为其在_______________________的监护人。
特此声明。
授权人签名：_________________
父亲：_________________
母亲：_________________
_________年_______月_____日
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