工伤认定劳动仲裁申请书范文

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工伤认定劳动仲裁申请书范文

申请人：______________

用人单位：______________

职工姓名：______________性别;_______________年龄：______________身份证号码：_________________职业/工种/工作岗位：

_______________年_______________月受理_______________的工伤认定申请后，根据提交的材料调查核实情况如下：

_______________同志受到的伤害，不符合《工伤保险条例》第十四条、第十五条认定工伤或者视同工伤的情形;或者根据《工伤保险条例》第十六条第项之规定，属于不得认定或者视同工伤的情形。现决定不予认定或者视同工伤。

如对本决定不服，可自接到决定书之日起60日内向申请行政复议，或者向人民法院提起行政诉讼。

(工伤认定专用章)

_______________年_______________月_______________日

注：本决定书一式三份，社会保险行政部门、职工或者其近亲属、用人单位各留存一份。