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原告：_____________
委托代理人：_____________
被告：_____________
法定代表人：_____________
诉讼请求：_________________
__________________
___________________
________________
事实和理由是：_________________
___________________
___________________
________________
此致
_______________人民法院
具状人：_____________
委托代理人：_________________
___________年___________月___________日
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