工伤鉴定委托书范本

下面是《工伤鉴定委托书范本》模板范文，属于委托管理合同范文，您可以复制到word或者wps文字软件里根据自己的需求进行修改。

工伤鉴定委托书范本

委托人：

住所地：______街58号

被委托人市物证司法鉴定中心

委托事项

对______的左手手指损伤进行伤残等级鉴定。

事实与理由

20______年4月29日下午，______在由______承建的______工程的工地上干活时，被混凝土车砸伤左手。当日，______被送往______市______医院治疗，经医生诊断为：

1、左手食指不完全离断;

2、左手中指关节囊裂伤;

3、左手小指中节粉碎性骨折。现已治疗终结出院，但其左手的食指、中指及小指的有关功能受限，活动不灵活，给日常生活带来严重不便。为此，特请求贵鉴定中心依据《道路交通事故受伤人员伤残评定》标准，对______的伤情进行伤残鉴定。

委托人：

___ 年 ___ 月 ___ 日