申请行政复议委托授权书

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申请行政复议委托授权书

申请人：_________________(姓名)性别： _________________ 民族： _________________ 出生年月 ：_________________

居民身份证号码： _________________ 工作单位： _________________

住所(联系地址)： _________________ 邮编 ：_________________ 电话 ：_________________

委托代理人：_________________(姓名)电话 _________________

被申请人：_________________(名称)

住所(联系地址) ：_________________ 电话 ：_________________

法定代表人(姓名) ：_________________ 职务 ：_________________

第三人：_________________(姓名或者名称)

住所(联系地址) ：_________________ 电话 ：_________________

行政复议请求：

_________________。

事实和理由：

_________________。

此致

(行政复议机关名称)

附件：

1.申请人居民身份证复印件

2.证据目录清单及相关证据

3.授权委托书(有委托代理人的)

4.代理人身份证明书

申请人(签名)：_________________

(申请行政复议的日期)_________________年_________________月_________________日

(注：_________________行政复议申请书及相关证据材料需提交一式2份)