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行政赔偿案件上诉状
上诉人(原审被告、原告):________________
法定代表人:________________
委托代理人:________________
被上诉人(原审原告,被告):_____________
上诉人因________________(案由)一案,不服________________人民法院_______________年_______________月_______________日做出的_______________号行政赔偿判决(裁定),现提起上诉。
上诉请求是:________________
上诉理由是________________
此致
_____________中级(高级)人民法院
上诉人:__________________
__________年__________月__________日