行政复议授权委托书

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行政复议授权委托书

委托人：_____________(公民姓名或单位全称)身份证号码：_________________(法人或其他组织申请复议的,不列此项)

住(地)址：_________________

法定代表人(或主要负责人)：_________________(公民申请复议的,不列此项)

受委托人：______________,联系方式：_________________单位：_____________,职务：__________________受委托人：______________,联系方式：_________________单位：_____________,职务：__________________现委托上述受委托人在本人(或本单位)与__________________一案中,作为本人(或本单位)代理人。

代理人_______________的代理权限为：_________________。代理人_______________的代理权限为：_________________。代理时限：_________________自_____________年_____月_____日起至_____________年_____月_____日止。

委托人：______________(签名或单位盖章)

_____________年__________月__________日