二级工伤劳动仲裁申请书

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二级工伤劳动仲裁申请书

名称：_____________地址：________________电话：_________________

法定代表人：_________________姓名：_____________职务：_________________

委托代理人：_________________姓名：_____________性别：______________年龄：_________________

民族：_____________职务：_________________工作单位：______________

住址：_____________电话：_________________

答辩人因________________一案，对上诉人_____________不服___________人民法院_____字第_____号判决，提出答辩状。

答辩的理由和根据：_____________

此致

___________人民法院

答辩人：_____________(盖章)

法定代表人：_____________(签章)

__________年_____月_____日