工伤鉴定申请委托模板

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工伤鉴定申请委托模板

申请人：_________________(姓名)性别：_________________民族：_________________年龄：_________________身份证号码：_________________现住：_________________联系电话：_________________

委托代理人：_________________(姓名)：_________________性别：_________________民族：_________________年龄：_________________工作单位：_________________职务：_________________

现住：_________________联系电话：_________________

被申请人：_________________

法定代表人：_________________

地址：_________________

联系电话：_________________

仲裁请求：_________________

1、

2、

3、

事实和理由：_________________


此致

__________________劳动争议仲裁委员会

申请人：_________________(签名或盖章)

_________年_____月____日